Familienname:
Stadt Kassel - Magistrat
- Sozialamt -
Obere Königsstraße 8

34112 Kassel
Absender
Vorname(n):
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
Telefon:
E-Mail:
Pflichtfelder: siehe Datenschutzhinweis
ANTRAG AUF ÜBERNAHME VON BESTATTUNGSKOSTEN
Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für
Name
Vorname
Postleitzahl
Wohnort
Straße/Hsnr.
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Geburtsdatum
Geburtsort
verstorben am
Sterbeort (falls bekannt)
Trat der Tod infolge einer Gewalt- oder Straftat ein?
Trat der Tod infolge eines Unfalls mit Drittverschulden ein?
Ich/Wir versichere(n), dass die nachfolgend gemachten Angaben in allen Teilen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir/Uns ist bekannt, dass ich mich/wir uns durch unvollständige Angaben strafbar mache(n) und zu Unrecht bezogene Leistungen ersetzen muss/müssen. Mir/uns ist bekannt, das ich/wir zur Mitwirkung (vor allem beim vollständigen Ausfüllen dieses Antrages und der Vorlage der erforderlichen Nachweise) verpflichtet bin/sind und der Antrag ganz oder teilweise abgelehnt werden kann, wenn ich/wir meiner/unserer Mitwirkungsverpflichtung nicht nachkomme(n).
Ort
Datum
Unterschrift
Rechtsgrundlage:
§ 74 SGB XII
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Datenschutzhinweis:
Pflichtfelder sind mit einem Sternchen ( * ) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder  gekennzeichneten Beschriftungs- und Texteingabefelder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist. Ein Fehlen dieser Daten führt nicht dazu, dass der Antrag nicht bearbeitet oder aus diesem Grund abgelehnt wird.

Zu Ihrer Sicherheit werden die Daten verschlüsselt an uns übermittelt.

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I. Angaben zu den zur Bestattung verpflichteten Personen
Nacheinander sind verpflichtet:
a) die vertraglich Verpflichteten (z.B. Altenteilsvertrag, Schenkungsvertrag)
b) der Vater eines unehelichen Kindes beim Tod der Mutter infolge der Schwangerschaft oder Entbindung
    (§1615m BGB)
c) die Erben (§1968 BGB) bzw. Vermächtnisnehmer (§2147 BGB)
d) die Unterhaltsverpflichteten nach den Bestimmungen des BGB
e) die Angehörigen, die aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Bestattungspflicht nach den Bestattungsgesetzen
    der Länder zur Bestattung verpflichtet sind. Nach §12 des Gesetzes über das Friedhofs- und Bestattungs-
    wesen in Hessen sind Angehörige im Sinne dieses Gesetzes der Ehegatte, Verwandte 1./2. Grades,  Adoptiv-
    eltern und -kinder.
Bitte geben Sie nachfolgend die persönlichen Daten der Verpflichteten nach a) bis e) an: (Verwandte 2. Grades nur, wenn keine Verwandten 1. Grades vorhanden sind. Verwandte 1. Grades sind Eltern und Kinder, Verwandte 2. Grades sind Geschwister, Enkelkinder und Großeltern)
Name, Vorname
Geburstdatum
Anschrift
Stellung zum
Verstorbenen
Beauftragtes Bestattungsunternehmen
*
Folgende Leistungen wurden aus Anlass des Todes beantragt:
- Sterbegeld der Gewerkschaft
- Sterbegeld aufgrund des Bezuges einer
  Kriegsschadensrente (§ 292 b LAG)
- Bestattungsgeld aufgrund des Bezuges
  einer Rente nach dem BVG (§ 36)
- aus der gesetzlichen Unfallversicherung
- der Unterhaltssicherungsbehörde bei der
  Bestattung Wehrpflichtiger
II. Wirtschaftliche Verhätnisse des Verstorbenen
Der/Die Verstorbene hatte folgendes Einkommen:
Arbeitslosengeld 2
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Rente(n)
(wenn ja, bitte Bescheid(e) beifügen)
Sozialhilfe
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Erwerbseinkommen
(wenn ja, bitte Nachweis beifügen)
Sonstiges Einkommen
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Wenn möglich, bitte alle vorhandenen Kontoauszüge vorlegen.
*
Bargeld
Verfügte der Verstorbene über Vermögen?
wenn ja:
Betrag
Girokonto
wenn ja:
angelegt bei:
aktueller Stand
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
*
Wertpapiere
Bank-/Sparguthaben
wenn ja:
angelegt bei:
aktueller Wert
Konto/Dep.-Nr.:
wenn ja:
Bausparvertrag
wenn ja:
abgeschlossen bei:
Wert
Vertrags-Nummer
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
Lebensversicherung
wenn ja:
abgeschlossen bei:
Versicherungssumme
Vertrags-Nummer
Grundvermögen, Betriebsvermögen, landwirtschaftliches Vermögen
wenn ja:
Lage
Einheitswert
Sonstiges Vermögen
wenn ja:
Art
Wert
Kraftfahrzeug
wenn ja:
Fabrikat
Baujahr
Kilometerstand
Wert
Schulden
wenn ja:
Art
Höhe
Gläubiger
Wurde vom Amtsgericht (Nachlassgericht) ein Nachlassverwalter eingesetzt?
wenn ja:
Name, Vorname, Anschrift des Nachlassverwalters
Ist ein Testament vorhanden?
wenn ja: Bitte in Kopie vorlegen
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
*
*
III. Persönliche wirtschaftliche Verhätnisse des/der Verpflichteten (Antragsteller/in)
Name
Vorname
Postleitzahl
Wohnort
Straße/Hsnr.
*
*
*
*
*
Geburtsdatum
Geburtsort
*
*
Familienstand
*
Telefonnummer (mit Vorwahl)
Folgende Personen leben mit mir in häuslicher Gemeinschaft:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Stellung zum Antragsteller (*)
Lfd.Nr.
1
2
3
4
5
(*) Kind, Lebenspartner/in etc
*
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Die monatliche Miete inklusive aller Nebenkosten (ohne Heizung) beträgt:
Die monatlichen Heizkosten betragen:
Aktuelle Nachweise (Mietbescheinigung, letzte NK/HK-Abrechnung) bitte beifügen.
*
*
Ich/Wir haben folgendes Einkommen:
Bitte beifügen:
- aktuelle Einkommensnachweise
- die Kontoauszüge der letzten drei Monate
*
Arbeitslosengeld 2
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Rente(n)
(wenn ja, bitte Bescheid(e) beifügen)
Sozialhilfe
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Erwerbseinkommen
(wenn ja, bitte Nachweis beifügen)
Sonstiges Einkommen
(wenn ja, bitte Bescheid beifügen)
Vom Einkommen eventuell absetzbare monatliche Beträge (Bitte Nachweise beifügen!)

Privathaftpflichtversicherung
Hausrat-/Glasversicherung
Altersvorsorgebeiträge
Sterbeversicherung
Beiträge für Berufsverbände
Arbeitsmittel/Fahrtkosten zur Arbeit
Bei Erzielung  von Arbeitseinkommen geben Sie bitte an:
Entfernungskilometer (einfache Fahrt):
Fahrtkosten für öffentliche Verkehrsmittel
oder
und
monatliche Arbeitstage
Ich/Wir habe(n) folgendes Vermögen:
*
Bargeld
Wertpapiere
Bank-/Sparguthaben
wenn ja:
angelegt bei:
aktueller Wert
Konto/Dep.-Nr.:
wenn ja:
wenn ja:
Betrag
Bausparvertrag
wenn ja:
abgeschlossen bei:
Wert
Vertrags-Nummer
Girokonto
wenn ja:
angelegt bei:
aktueller Stand
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
Lebensversicherung
wenn ja:
abgeschlossen bei:
Versicherungssumme
Vertrags-Nummer
(Bank oder Sparkasse mit Anschrift angeben)
Grundvermögen, Betriebsvermögen, landwirtschaftliches Vermögen
wenn ja:
Lage
Einheitswert
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Sonstiges Vermögen
wenn ja:
Art
Wert
Kraftfahrzeug
wenn ja:
Fabrikat
Baujahr
Kilometerstand
Wert
Schulden
wenn ja:
Art
Höhe
Gläubiger
Aufwendungen und besondere Belastungen
Bei Erzielung von Arbeitseinkommen bitte Entfernungskilometer (einfache Fahrt) oder Fahrtkosten für öffentliche Verkehrsmittel und monatliche Arbeitstage sowie ggf. Aufwendungen für Arbeitsbekleidung oder Gewerkschaftsbeiträge angeben. Ansonsten können hier beispielweise aufgeführt werden: Versicherungen (Art, Höhe, letzte Prämienrechnung beifügen), Ratenzahlungen für Kredite (monatliche Höhe, Restlaufzeit) (aktuellen Nachweis vorlegen), monatliche Unterhaltszahlungen (Nachweis beifügen).

Art
monatliche Belastung
Bemerkungen
Erbausschlagung
Ich/Wir versicher(e)n, dass die Angaben in allen Teilen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche oder irreführende Angaben strafrechtlich verfolgt werden können.

Eine eventuell zu leistende Bestattungskostenbeihilfe bitte ich wie folgt auszuzahlen:

Die Beihilfe soll direkt an die Gläubiger (Bestatter, Friedhofsverwaltung) ausgezahlt werden.

Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden, da die/der Kontoinhaber(in) bereits für die Bestattungskosten in Vorleistung getreten ist.

Bankinstitut
Bankleitzahl/BIC
Kontonummer/IBAN
Kontoinhaber
Ort
Datum
Unterschrift